Gyökérok elemzés – Helyesen I. rész

halszálka elemzés root cause analysisHa beütjük a Google-ba a „root cause analysis” kifejezést, hozzávetőlegesen 30 200 000 találatot kapunk. Számtalan cikk foglalkozik a gyökérok elemző módszerekkel és egyre több vállalat fordul alkalmazásuk felé is. Tapasztalataink szerint a „gyakorlók” mégis rengeteg nehézségbe ütköznek, mivel a szakcikkek, tréning anyagok elsősorban a módszerek technikai bemutatására koncentrálnak. A következőkben a legegyszerűbb gyökérok elemző módszer, az „Ötször miért” példáján keresztül mutatjuk be a leggyakrabban elkövetett hibákat.



5 miért whyAz „Ötször miért” probléma: Leállt a gép

Kérdés: Miért állt le?
Válasz: Mert túlterhelés keletkezett.
Kérdés: Miért...?
Válasz: Mert nem volt megfelelő a csapágy kenése.
Kérdés: Miért…?
Válasz: Mert nem működött megfelelően az olajszivattyú.
Kérdés: Miért…?
Válasz: Mert a tengelycsapágya elkopott.
Kérdés: Miért…?
Válasz: Mert szennyeződés került bele.
Kérdés: Miért…?
Válasz: Mert semmi nem szűri ki a szennyeződést.
Megoldás: Szűrő beépítése, rendszeres tisztítás és ellenőrzés, csere szükség esetén.


Tipikus hibák:

1. A probléma hiányos körülírása

A probléma megoldásának első lépése mindig a kialakulás körülményeinek pontos feltárásával, megértésével, rögzítésével kezdődik. Ha ez elmarad, könnyen téves következtetésre juthatunk, mint azt az alábbi vicc is mutatja: 
5 miért
Tisztelt Hallgatók! 

Itten van egy bolha. Mondom neki: bolha ugorj! S a bolha ugrik. 
Most nézzék: kitépem az egyik lábát, s mondom, bolha ugorj!
S a bolha ugrik. Most kitépem a másik lábát, mondom: bolha ugorj!
S a bolha ugrik. És most kitépem az összes lábát, és mondom: bolha ugorj! És lám a bolha nem ugrik! Tehát mi következik ebből?  

Ha kitépem a bolha összes lábát, akkor MEGSÜKETÜL.

Nem mindegy hogy mikor következett be az esemény, milyen termék gyártása folyt éppen, átállás előtt/után, vagy karbantartás közben keletkezett a probléma. Az sem másodlagos, hogy előfordult-e már hasonló eset, volt-e előjel?

A probléma teljes körülírásában segítséget nyújthat az 5W2H módszer, ami néhány egyszerű kérdés megválaszolásán keresztül biztosítja az események megértését:

  • 1. W: Who – Ki? Ki észlelte a problémát, ki volt az a személy, aki első kézből származó információkkal rendelkezhet? Kire volt közvetlen hatással a probléma?
  • 2. W: What – Mi történt? Mit észleltek a problémával kapcsolatba kerülő személyek? Mit láttak, mit hallottak?
  • 3. W: Why – Miért? Miért jelent az adott esemény problémát? Milyen következményekkel jár?
  • 4. W: Where – Hol? Hol következett be az esemény? Hol tapasztalták a jeleit?
  • 5. W: When – Mikor? Mikor következett be az esemény? Első előfordulás, vagy korábban is tapasztaltunk hasonlót?
  • 6. H: How – Hogyan? Az észlelt események hogyan utalnak a problémára?
  • 7. H: How much – Mennyi? Mennyi a számszerűsíthető kár? Mennyi vesztesége keletkezett az üzemnek a problémából?

Javaslat:

  • Az elemzés előtt mindig tárja fel alaposan a probléma körülményeit.
  • „Gembázzon”, azaz menjen ki a helyszínre, beszéljen a dolgozókkal, győződjön meg saját szemével a körülményekről.
  • Az elemzést soha ne egyénileg végezzük. Vonjuk be a problémában érintettek szélesebb körét, dolgozzunk csapatban a jobb eredmények elérésének érdekében.


2. Logikai ugrások, hibák

Az elemzés során mindig lépésről lépésre, konkrét ok-okozati kapcsolatokon keresztül kell haladni. Minden ponton azt kell vizsgálni, hogy az adott jelenséget fizikailag mi váltotta ki. Hogy ez miért olyan lényeges? A tapasztalatok szerint az emberek túlnyomó része már a probléma felvetésekor tudni véli annak kiváltó okait és megoldását. Többnyire hibásan. Ezeket az előítéleteket csak szisztematikus, a logikai szabályokat maximálisan betartó elemző munkával tudjuk legyőzni.

Helytelen megközelítés:5why

Probléma: Leállt a gép
Kérdés: Miért állt le?
Válasz: Mert túlterhelés keletkezett.
Kérdés: Miért…?
Válasz: Mert a gépkezelők nem figyelnek a gépükre.
Megoldás: Oktatás

Javaslat:

  • Az „Ötször Miért” elemzés során mindig törekedjen arra, hogy a jelenséget (akár fizikailag) közvetlenül kiváltó okot keresse meg.
  • Próbálja meg a problémával kapcsolatos előítéleteit félretenni. Ebben segít, ha az elemzésbe egy, a problémát nem ismerő személyt is bevon.

Az „Ötször Miért” módszert az egyszerű gyökérok kereső technikák között tartják számon. Ám ahhoz, hogy ne csak ismerje, de hatékonyan alkalmazni is tudja valaki, bizonyos szabályokat érdemes betartani. Írásunkban összegyűjtöttük ezek közül a legfontosabbakat, amelyeket betartva, illetve a betartást gyakorlatias oktatásokkal támogatva megtehetjük az első lépéseket a kiváltó okok tudatos feltárása és megszüntetése érdekében.

5miért

Lépjünk túl a szélmalomharcon!


Ön milyen tapasztalatokkal rendelkezik a témában? Mit gondol, melyek a leggyakrabban elkövetett hibák? Hogyan lehet kezelni őket? Írja meg véleményét!


Péczely CsabaAmennyiben szeretne többet a TPM3-ról, vagy azok eszközeinek alkalmazásáról, kérem, keresse Péczely Csaba vezető TPM és Lean tanácsadót a +36-20/964-4648 telefonszámon vagy a Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát. email címen.

Ha tetszett a cikkünk, tekintse meg tematikus weblapjainkat is:

http://www.lean3.hu/
http://www.tpm3.hu/
http://www.karbantartasfejlesztes.hu/
http://www.stadiumtraineesystem.hu/



Péczely György
ügyvezető igazgató
+3620/330-5545
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.




[1] Az „Ötször Miért” módszer más elnevezései: 5Why, 5W, 5 Miért



2016. A.A. Stádium Kft.

Impresszum

about.me/aastadium